肩难产的确诊与治疗

肩部早产是一种可致使严重过多哺乳第一集的公立医务人员急症室，可由于突然间暴发、胎肩部嵌顿，引起孕病者子宫颈撕裂、子宫破裂，产妇支架丛中枢神经系统损坏、胚胎呕吐、产妇颅内并发症等。

肩部早产的暴发率因诊断概念不同、内陆地区不同而有所差异，一般为0.2%-3.0%，虽然暴发率不高，但由于目年前为止的临床关键技术现像，加强法规诊治显得尤为重要，因此，本文对肩部早产的诊断与治疗顺利进行学术会议。

一、肩部早产的概念及诊疗诊断

肩部早产，传统概念是指胎头娩出后，胚胎年前肩部被嵌顿于脊椎牵头正上方，用常规助产作律不会娩出胚胎头顶部。目年前为止，另一普遍性概念是主要来自于数据分析者的观点，指胎头娩出至胎质娩出短时间≥60 s，或不能公立医务人员辅私人秘书段娩出胎肩部者，则诊断为肩部早产。

但后者仍共存争议，因为宫缩的间隔短时间可以>60 s，死胎的肩部早产其胎头至胎质娩出可

而且，2002年发表的英国皮肤目护士基金会(American College ofObstetricians and Gynecologists，ACOG)指南和2005年发表的英国皮肤目护士基金会( RCOG)指南也没决定把胎头娩出至胎质娩出短时间≥60 s作为肩部早产的概念。

当胎头娩出后，胎颈回缩（即“海龟”征），胚胎头顶部山径座落在躯干入口正上方，使胚胎石首部侧面乳头；胎肩部娩出受阻，于是以常的官缩无律使胎肩部娩出；另外，健康检查排除躯干和胸部睾丸即可作出肩部早产的诊疗诊断。

二、肩部早产暴发的致命因素所

肩部早产暴发的致命因素所之外巨大儿、乳癌合并哺乳和孵化期乳癌(GDM)、既往肩部早产文化史、产程诱发（第一产程、第二产程来得长）、躯干因素所（躯干扁平或狭小）、怀孕成年人和（或）胎儿质准确度缩减过快、大批量哺乳等。

1．巨大儿：文献报道，巨大儿暴发肩部早产的后果增高4倍一I，肩部早产的暴发率与产妇出生于质准确度比值，出生于质准确度2 500-4 000 g时，肩部早产暴发率为0.3%-1.0%；出生于质准确度4 000-4 500 g时，肩部早产暴发率为5%-7%；出生于质准确度4 500-4 750 g时，肩部早产暴发率为14.3%；出生于质准确度4 750-5 000 g时，肩部早产暴发率为21.1%。

巨大儿座落在肩部早产暴发致命因素所的首位。然而，值得大家同样的是，并不是所有的巨大儿都暴发肩部早产，综合上述结果揭示，仅有10%左右的巨大儿暴发肩部早产。

2．乳癌：乳癌合并哺乳和GDM孕病者来得容易暴发巨大儿，其胎肩部周山径比非乳癌怀孕的胚胎来得大；另一方面，由于乳癌怀孕的胚胎同时共存高血糖、氨基酸和脂肪代谢诱发，胚胎身质脂肪比例比非乳癌怀孕的胚胎来得多，也可致使肩部早产暴发。

3．继发肩部早产：既往有肩部早产病文化史的病者，再次哺乳暴发肩部早产的几率为7.3%-25.0%。

4．产程诱发：胚胎双顶山径≥10 cm者，暴发头盆不称时，胎头高于脊椎牵头梯形，即跨耻征白血病，平庸为第一产程来得长。若胎头能人盆，但是胎肩部周山径和胸山径较少者，胎头下降功能障碍，平庸为第二产程来得长。

5．躯干诱发：约50010的肩部早产暴发于胚胎质准确度

6．怀孕质准确度增重过多和大批量哺乳：此类病人都与暴发巨大儿这一高危因素所相关，从而致使肩部早产的暴发。

目年前为止，尽管许多数据分析显然，共存上述致命因素所的孕病者来得容易暴发肩部早产，但是由于欠缺准确的健康检查作律，真白血病理论上较高，肩部早产仍难以做到准确预测。另外，大多数肩部早产暴发于没确切致命因素所的自然产妇更进一步中都，或者暴发于低位助产于是以常的产妇更进一步中都。

三、肩部早产的处理方式方针

（一）肩部早产的处理方式原则

肩部早产的处理方式主要要克服胎肩部嵌顿于躯干入口的原因．切勿盲目牵拉或滑动胎头。一旦暴发肩部早产，立即呼叫，请有经验的公立医务人员护士、产妇目护士及师到场协力抢救，迅速有效地处理方式，尽量支配短时间在4-6 min。停止腹压、不决定按压子宫，使胚胎年前肩部急剧撞击坚韧的脊椎只会使原因来得加严重，可致使胚胎和病者的损坏后果增大。

（二）肩部早产的处理方式作律

目年前为止，没诊疗事实属实哪种肩部早产的处理方式作律绝对强于另一种，不决定只持续地运用作其中都的一种，故主张牵头运用作，根据法规的处理方式程序循序渐进。

1．折腿部律（McRoberts律）：病者平躺，脚部愈发折曲紧贴腹部，双支架抱膝，胸部抬起高上颌骨紧贴胸部，由此变小躯干倾斜度和腰后背某种程度，使嵌顿在脊椎牵头上的胚胎年前肩部自然松解。此作律简单、母胎心肌梗死多于，适合于轻、中都度肩部早产个案，也被自荐作为肩部早产处理方式的首选作律，是肩部早产唯一不能实施的处理方式作律。

2．脊椎牵头正上方压年前肩部律：让私人秘书在病者脊椎牵头正上方触到胚胎肩部胛骨左侧，向胚胎腹部按压，使胚胎头顶部周山径能轻度缩小。如果设法30 s失利后，则重新考虑下一步的处理方式作律。

可牵头运用作折腿部律和压年前肩部律较低生存率，作为肩部早产较为简单的处理方式作律，如果设法失利，再继续重新考虑运用作下列内转换的作律。Chauhan等l81数据分析结果揭示，牵头折腿部律和压年前肩部律能克服约88%的肩部早产。

3．旋肩部律：而无须以食指、中都指转入内，侧面胚胎最易触及的胎肩部，向年前胸方向滑动，使肩部膀内收并滑动至躯干的斜山径上，使嵌顿的年前肩部松解，该作律又称做Rubin律。另一种为Woods滑动律，侧面胚胎后肩部背部，向侧上滑动头顶部1800，私人秘书同时借此机会胎头向同侧滑动，后肩部变成年前肩部时娩出。

4．娩后支架后肩部律( posterior arm delivery)：而无须手沿着后支架肱骨邻接（胎背在母质上方用右脚，胎背在右侧用右支架），邻接肘窝，加压使之折曲，沿着胚胎胸年前上抬起肘关节；接着，握住胚胎小手沿着胸部牵出，接着娩后支架；随后，年前肩部松解，之前娩出胚胎。

转换手无需涂上类，若而无须的手较少来得好。通过微电脑仿真揭示，娩后支架后肩部律能变小71%支架丛中枢神经系统损坏和80%宫缩压强。Hoffman等l'oll项多中都心的清查数据分析中都，对2 018例暴发肩部早产病者的诊疗数据分析揭示，与其他内转换作律相比，娩后支架后肩部律生存率来得高，且对病者和胚胎的损害较少，可不该在设法折腿部律和压年前肩部律失利后有别于。

不过，Leung等数据分析显然，旋肩部作律（之外Rubin律和Woods滑动律与娩后支架后肩部律生存率相同，但娩后支架后肩部律会缩减胚胎损坏后果。

5．躯干站立律：让病者双支架和双膝站立，这样依靠重力的作用使胚胎后肩部下降到后背胛的上方，该可使躯干年前后山径缩减1～2 cm。伴随离心力两台，再娩出后肩部。如果助产其他部门关键技术过于熟练，遇到困难，无镇痛的情形下，也可在折腿部律和压年前肩部律失利后，重新考虑再顺利进行躯干站立律，再顺利进行内转换作律，

6．胎头回纳律（Zanelli律）：这种技巧可不用作较为稀有的严重肩部早产或在其他处理方式作律失利后所有别于。在宫缩抑制剂或药的作用下，以于是以枕年前位或于是以枕后位将胎头回纳入，并立即顺利进行剖宫产术产妇。

在有别于其他作律失利后，可不该重新考虑顺利进行胎头回纳律，而不是损坏性转换。不过，由于设法了其他作律且失利，此时病者子宫破裂、病者输血、胚胎呕吐、胚胎死亡的暴发后果会缩减。

7．脊椎牵头切开术：在上述1～5作律都失利的情形下，迫不得已才同样脊椎牵头切开术。脊椎牵头切开后，胚胎年前肩部嵌顿随即不复共存，胎肩部转入躯干并经娩出。

8．肋骨补给线律：一般肩部早产经以上处理方式后大多能娩出胚胎，一般不主张有别于胚胎肋骨补给线律，虽然该作律使胚胎较易娩出，但对胚胎损坏过大。具质作律是可不用捏或其他器材倒下肋骨，从上而下，以防损坏胚胎肺部。胚胎娩出后再缝合粗组织，肋骨固定后均能自愈。但是目年前为止此种作律主要可不用作死胎的肩部早产产妇。

对以上几种作律再进一步地扼要概括，(1)折腿部律和压年前肩部律可作为一线处理方式设计方案；(2)旋肩部律、娩后支架后肩部律和躯干站立律可作为二线处理方式设计方案；(3)胎头回纳律、脊椎牵头切开术和肋骨补给线术可作为三线处理方式设计方案。三线处理方式设计方案对病者和胚胎损坏较少，顺利进行此类处理方式时无需非常谨慎，相比之下已很多于被可不用。肩部早产处理方式程序中见图1。

（三）其他同样事项

1．医患互动及处理方式日志：即使按照法规的处理方式程序中，肩部早产的过多哺乳第一集也容易致使医疗纠纷，从而造成医务人员甚至护士的重大损失。因此，无需必要获悉病者及其家属肩部早产的心肌梗死，之外短期以及远期，使病者及家属在必要了解病情的情形下，同样进一步的处理方式设计方案。

肩部早产处理方式更进一步中都，立即并详细记载处理方式的信息，之外如何诊断肩部早产、医患互动的谈话日志、设法克服肩部早产的作律及短时间、胎头娩出短时间、胚胎娩出短时间、参与的工作其他部门及到达短时间、以及产妇出生于时状况（Apgar高分、详细描述产妇身上可能的显现的瘀斑或损坏情形、脐带血的pH值）等。

2．支架丛中枢神经系统损坏：当躯干的大小不能容许胎头娩出，而不会使周山径来得大的胎肩部娩出时，此时助产其他部门牵拉胎头借此机会年前肩部娩出，过多的头肩部分离恐怖可使支架丛中枢神经系统受到牵拉性损坏；同样性剖宫产术可以变小肩部早产产妇更进一步中都过多牵拉致使的支架丛中枢神经系统损坏。

然而，支架丛中枢神经系统损坏不但暴发于肩部早产，也可暴发于宫内、或者于是以常产妇的产妇中都，可无离心力的作用，甚至可暴发在剖宫产术后，重新考虑原因为产妇更进一步中都胎肩部在后背湾内处受阻或宫缩牵拉力作用作支架丛中枢神经系统所致使。

Torki等报道了8例严重支架丛中枢神经系统损坏产妇个案，其母亲没肩部早产及其相关的致命因素所。因此，不会盲目为变小支架丛中枢神经系统损坏而过多顺利进行同样性剖宫产术，从经济和临床某种程度衡量都是不公的。

Walsh等1项清查结果揭示，其所在的医疗机构在依然的10年内处理方式肩部早产的更进一步中都，剖宫产率有所升高，但是支架丛中枢神经系统损坏的暴发率没改变。若胚胎出生于后3个月无折肘动作或者显现Homer症候群（即上睑下垂、眼部缩小、眼球内陷、半脸无汗），示意共存支架丛中枢神经系统的损坏；于胚胎出生于后的3—6个月给予立即、法规医疗机构能得到较佳的治果。

3．乳头切开术：早在1991年，ACOG自荐“HELPERR”两步处理方式肩部早产，即寻求目、儿目护士借助(Help)；评估是否不能乳头侧切术( Evaluate for episiotony)、折腿部律( Legs)、脊椎牵头上压年前肩部律(Pressure)、内旋肩部律(Enter)、娩后支架后肩部律(Remove)、上述作律失利后顺利进行躯干站立律( Roll)，一直以来被大家为广泛有别于并可不用作诊疗。

其中都，可不引起大家同样的是，乳头切开术不是克服肩部早产的不能途山径，其不会使胚胎的年前肩部嵌顿得到松解。只有当病者共存粗产道狭小，或者暴发肩部早产不能顺利进行内转换时，才重新考虑顺利进行乳头切开术，以缩减粗产道空间。当胎头娩出后，石首部侧面乳头时，此时顺利进行乳头切开术比起困难。

若离地怀疑胚胎为肩部早产且合并病者乳头狭小时，可月份作好乳头切开术的准备好。Paris等141的l项大样本量数据分析结果也揭示，乳头切开术不会变小产妇支架丛中枢神经系统损坏的暴发。

四、肩部早产的预防

1．侵入性乳癌：由于巨大儿与乳癌密切相关，有必要对所有的怀孕顺利进行产年前乳癌侵入性，窗口期为孕24～28周，有高危因素所者可月份侵入性。然后，顺利进行生活习惯和乳制品指导，可变小一部分巨大儿的暴发。

2．适当同样剖宫产术：当显现第一产程来得长或第二产程胎头下降功能障碍时，可不举动肩部早产的暴发，可适当放宽剖宫产指征。离地怀疑肩部早产者，可适当同样剖宫产术结束产妇，虽然不会完全可避免过多哺乳第一集，但可通过可避免头肩部分离的牵拉减多于产妇呕吐和公立医务人员支架丛中枢神经系统损坏的暴发。

英国皮肤目护士学会(American College of Obstetricians andCynecologists，ACOG)决定，无乳癌的病者当胚胎质准确度>5 000 g、乳癌的病者当胚胎质准确度>4 500 g重新考虑剖宫产术产妇。同时，可不该权衡剖宫产术的利与弊，剖宫产术的心肌梗死有更深静脉血栓、并发症增多、损坏肠管或胃、术后感染等；这些过多心肌梗死在乳癌或者成年人病者中都，暴发后果来得高。

本文摘自于《中都国皮肤目杂志》2015年1月第50卷第1期

作者：何玉甜 陈敦金